Tipos de Leucemia
MIELOMA MÚLTIPLO
Texto informativo para doentes
Dra. Ana Marques Pereira
Chefe de Serviço de Hematologia Hospital Garcia de Horta, SA
Introdução
Se o seu médico lhe disse que tinha Mieloma Múltiplo é natural que muitas dúvidas se levantem. Provavelmente nunca ouviu falar desta doença, ou mesmo se já teve conhecimento deste diagnóstico, não é bem claro que saiba de que doença estamos a falar. Não é de admirar, uma vez que se trata de uma doença rara. Na verdade a incidência desta doença na Europa anda à volta de 3 por 100.00 habitantes/ano. Isto quer dizer que em Portugal, que tem 10.000.000 de habitantes, se espera que haja num ano 300 novos casos desta doença. Alguns destes casos não chegam a ser diagnosticados. Felizmente não é o seu caso, o que permite ao seu médico prescrever-lhe a terapêutica adequada.
Vamos começar por responder a algumas dúvidas mais frequentes e depois
descreveremos mais em pormenor a doença.
Falaremos sobre o que o médico pode fazer pelo doente, mas também o que o doente pode fazer por si próprio, e esta é sempre a parte mais importante.
Depois de tomar conhecimento de alguns dados, vai poder, juntamente com a sua família, enfrentar alguns obstáculos e viver a sua vida da melhor maneira possível.
As principais dúvidas
1 – O que é o Mieloma Múltiplo?
É uma doença maligna da medula óssea, em que a célula alterada é o plasmócito. O plasmócito é uma célula da família dos linfócitos que tem a seu cargo a função de produzir umas proteínas especiais, que são as imunoglobulinas. Mas também tem outras funções: é ela que produz uma citocina (cito de célula e cina - significa movimento) que se chama Factor Activador dos Osteoclastos (FAO),que vai activar os osteoclastos que são células do osso, levando a lesões localizadas do osso.
Normalmente os plasmócitos na medula são em pequeno número (menos de 5%).Nesta doença os plasmócitos aumentam em número, de forma não controlada, e vão infiltrar a medula óssea. Ao fazê-lo vão levar ao aumento da produção das imunoglobulinas. É por isso que no sangue aparece um aumento das proteínas. Quando se fazem análises vê-se na electroforese das proteínas uma onda em pico a que se chama onda M (de Monoclonal) e que pode levar a suspeitar da doença.
Nalguns casos mais raros, parte dessas proteínas, as cadeias leves, são eliminadas em grande quantidade pela urina e não existe onda M no sangue. Chama-se Doença das Cadeias Leves (ou Doença de Bence Jones) e sobre ela falaremos mais à frente.
2 – Quem são as pessoas mais atingidas por esta doença?
O Mieloma Múltiplo atinge mais os homens do que as mulheres, mas a diferença entre ambos não é significativa.A doença ocorre mais frequentemente entre os 50 e os 70 anos, com um pico de incidência entre os 60 e os 65 anos. Apenas em 3% dos casos o doente tem idade inferior a 40 anos.
3 – Porque me apareceu esta doença?
Não se sabe porque aparece a doença. É provável que existam vários factores que se vão adicionando.
Podem existir alguns factores genéticos que tornem o doente mais susceptível ao aparecimento da doença. A exposição a alguns agentes ambientais, como substâncias tóxicas derivadas dos hidrocarbonetos, pode levar ao aumento de incidência da doença.
Não se provou que a exposição a substâncias radioactivas leve a um aumento de incidência desta doença. Por vezes numa família há vários doentes com Mieloma Múltiplo ou doenças semelhantes, mas não há provas de que se trate de uma doença hereditária.
4 – Como se manifesta o Mieloma Múltiplo?
Muitas vezes não há qualquer sintoma quando se diagnostica esta doença. Ao fazer análises de rotina podem se encontrar anomalias que façam pensar no diagnóstico. Quando o diagnóstico se confirma, diz-se que o doente está em fase assintomática.
Outras vezes o doente refere cansaço e as análises mostram existir uma anemia. O estudo dessa anemia pode levar ao diagnóstico. Pode também acontecer que o doente tenha uma infecção respiratória mais grave, uma pneumonia por exemplo. Este pode ser o primeiro sintoma.
Quando o doente faz análises encontram-se alterações sugestivas desta patologia.
Uma insuficiência renal de aparecimento súbito leva o médico a pedir-lhe análises de sangue e urina. São também as alterações encontradas que orientam na pista desta doença. Por vezes são as dores ósseas intensas e prolongadas que levam à realização de radiografias. Nesses exames encontram-se alterações que desencadeiam a investigação do mieloma. Vemos assim que não há um sintoma único, mas vários, que podem ser as manifestações iniciais da doença.
Aliás, o que caracteriza esta doença é a diversidade de sintomas tanto na fase inicial como depois na evolução. O Mieloma Múltiplo não é uma doença, mas várias, e enquanto uns doentes têm mais anemia, outros têm mais lesões ósseas, enquanto outros têm sobretudo alterações nas análises laboratoriais.
5 – Como se diagnostica esta doença?
Quando se suspeita desta doença e se quer confirmar o diagnóstico fazem-se análises ao sangue e à urina para provar a existência do aumento das proteínas de que falámos, as imunoglobulinas, ou de parte delas, as cadeias leves. Deve ser feito um exame à medula óssea com mielograma, isto é, uma punção aspirativa da medula óssea e eventualmente biopsia óssea.
É também necessário fazer várias radiografias aos ossos para excluir ou confirmar que existe doença óssea.
Alguns doentes têm uma única localização da doença, pelo que se diz que têm um Plasmocitoma Solitário. Nesse caso é necessário fazer uma biopsia desse local para termos a certeza deste diagnóstico.
Estes são os exames fundamentais, mas há outros que podem ser necessários, de acordo com a forma de apresentação, como acontece com a TAC (Tomografia Axial Computorizada) ou a RNM (Ressonância Nuclear Magnética). Outros exames, como a biopsia da gordura abdominal para excluir amiloidose, podem também ser úteis.
O seu médico decidirá, de acordo com a sua situação clínica, que exames são indispensáveis.
Tipos de mieloma
Existem várias doenças de plasmócitos. Ou para simplificar, existem vários tipos de Mieloma. Existe uma classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) que ajuda o seu médico a classificar a doença.
Existe a Gamapatia Monoclonal de Significado Indeterminado (GMSI) que ainda não é Mieloma e na maior parte das vezes nunca o vem a ser. O doente não tem sintomas, tem apenas como alterações laboratoriais o aumento de uma imunoglobulina monoclonal. Nesse caso só precisa de fazer análises de 6/6 meses ou uma vez por ano.
Já falámos no Plasmocitoma Solitário. É uma localização única de plasmócitos num osso ou, mais raramente, fora dele. Neste último caso diz-se então que é um plasmocitoma extramedular. Depois do tratamento, que é a excisão cirúrgica nalguns casos, deve ser feita radioterapia. Depois do desaparecimento do plasmocitoma deve fazer-se vigilância periódica.
O Mieloma Assintomático e Indolente é uma fase muito inicial do Mieloma que não dá sintomas e que não precisa de tratamento. Apenas se existir doença óssea se justifica o tratamento adequado. O Mieloma de Cadeias Leves ou Doença de Bence Jones é uma situação clínica em que apenas uma parte das Imunoglobulinas está aumentada. Isto é, tanto no soro como na urina encontram-se cadeias leves livres K ou l. Tem uma evolução distinta, por vezes com doença óssea mais marcada. Existem vários tipos de Mieloma Múltiplo (MM) consoante o tipo de imunoglobulinas que estão aumentadas. Podem ser IgG, IgA ou, o que é discutível, IgM. Estas são as três Imunoglobulinas que temos no organismo. Mas uma parte das imunoglobulinas, as cadeias leves, também estão aumentadas. São duas: as cadeias K e as l. Nesta doença apenas uma delas pode estar aumentada, porque é uma doença monoclonal. Existem outras doenças de plasmócitos como a Leucemia de Plasmócitos, a Doença de Cadeias Pesadas e o Mieloma Osteoesclerótico, mas como são situações tão raras, não vamos falar delas.
Assim o seu médico vai classificar a doença pelo tipo de cadeia pesada e de cadeia leve. Esta classificação é como se acrescentássemos um apelido ao nome da doença. Por exemplo, MM IgGK ou MM IgA l, etc.
O estadiamento
Depois de classificada a doença é necessário saber qual o seu estádio. Isto quer dizer que através dos exames efectuados se pode avaliar o grau de progressão da doença e a sobrevivência.
Os critérios mais usados para estadiamento são os de Durie e Salmon, que existem desde 1975. Tendo como base o valor da Imunoglobulina, o número de lesões líticas e os valores da hemoglobina é possível classificar os doentes nos estádios I, II ou III.
Este estadiamento, para além do prognóstico, também ajuda o médico a tomar decisões terapêuticas. Mais recentemente surgiu um outro Sistema de Estadiamento Internacional (ISS) que tem como base os valores da ß 2-microglobulina e da albumina. Permite uma classificação em três estádios I, II e III, consoante os valores dessas análises.
O tratamento
Pode-se dizer que não existe, de momento, cura para esta doença. Isto é, não é possível dar-lhe um tratamento que faça a doença desaparecer para sempre.
Mas existem várias terapêuticas que controlam a doença. São tratamentos que, quando há boa resposta, fazem a doença regredir e ficar parada. Se tal acontecer pode ficar bem durante algum tempo, que é variável de doente para doente. Felizmente nos últimos anos o tratamento desta doença progrediu muito e poderá beneficiar desses avanços.
1 – Quimioterapia
A quimioterapia consiste na administração de medicamentos, chamados citostáticos, que têm capacidade para destruir as células malignas, que neste caso são os plasmócitos. Ao destruir os plasmócitos vão melhorar os sintomas da doença, como acontece com a anemia e as dores ósseas, mas também se pode observar uma melhoria no valor das análises.
Existem vários tipos de tratamento, que são feitos por ciclos, que duram vários dias e que na sua maioria podem ser feitos em ambulatório. O tipo de tratamento tem a ver com a idade do doente e com o facto de já ter ou não realizado outro tipo de terapêuticas anteriormente. Quase todos são repetidos ao fim de 3 ou 4 semanas. O número de ciclos nunca é fixo e depende da situação clínica concreta e da resposta ao tratamento.
2 – Efeitos secundários da quimioterapia
São variáveis de acordo com o tratamento. De um modo geral pode dizer-se que a quimioterapia não afecta só as células malignas, mas também as saudáveis, em especial as de crescimento rápido. Isto aplica-se às células do sangue, pelo que pode surgir anemia, baixa dos glóbulos brancos ou das plaquetas. Aplica-se também aos cabelos que podem cair (alopecia) de forma mais ou menos intensa consoante os medicamentos. Mas é uma queda sempre reversível. Isto é, cerca de três meses após a suspensão dos tratamentos o cabelo apresenta já um crescimento visível.
Outros aspectos a ter em conta são os relacionados com o tubo digestivo, em especial as náuseas, os vómitos e a perda de apetite. Para os primeiros existem medicamentos que os podem combater de forma eficaz. Fale com o seu médico se depois do tratamento sentir alguns destes sintomas. Ele pode mudar-lhe os antieméticos (medicamentos para os vómitos) para outros mais fortes. Quanto à falta de apetite há alguns truques alimentares de que falaremos mais à frente.
3 – Radioterapia
O Mieloma Múltiplo é uma doença sensível à radioterapia, o que significa que as radiações têm a capacidade de destruir os plasmócitos malignos.
As indicações para fazer radioterapiasão o alívio da dor óssea localizada que não cede a outras terapêuticas e o tratamento dos plasmocitomas solitários, quer estes tenham sido excisados cirurgicamente ou não. É um tratamento ambulatório, com sessões de curta duração, que duram um número de dias variável, de acordo com a dose total que se decidiu utilizar, a dosagem diária e a área a irradiar. É uma terapêutica bem tolerada pelos doentes, mas alguns doentes podem queixar-se de cansaço.
4 – Transplante de precursores hematopoiéticos
Após o doente ter feito uma quimioterapia de curta duração e obtido uma boa resposta, pode optar-se por fazer uma quimioterapia mais intensiva seguida de transplante autólogo de precursores hematopoiéticos. Vários estudos demonstram que este método permite obter respostas completas durante um tempo mais prolongado, do que utilizando apenas quimioterapia. O processo consiste na recolha de células precursoras hematopoiéticas do próprio doente, depois de estimulada a medula. O doente é sujeito a nova quimioterapia e recebe depois as suas próprias células. Para este efeito o doente necessita de estar internado e em isolamento, por um espaço de tempo variável, mas que é normalmente de algumas semanas.
Tem depois um período ambulatório de recuperação, podendo posteriormente retomar a actividade normal.
5 – Terapêutica biológica
É também conhecida por terapêutica modificadora da resposta biológica ou imunoterapia. Consiste na administração de substâncias fabricadas em laboratório, semelhantes a outras que são produzidas em pequenas quantidades pelo próprio organismo humano. A sua utilização tem por fim restabelecer as defesas naturais do organismo e controlar a doença maligna.
O Alfa-Interferão é o mais utilizado nesta doença. A sua administração destina-se a tentar manter o doente numa fase de estabilidade após ter efectuado outras terapêuticas. É administrada em injecções subcutâneas em dias alternados.
6 – O tratamento dos ossos (Bifosfonatos)
A doença óssea é a principal manifestação da doença e é responsável pelas queixas que mais perturbam o doente e lhe alteram o ritmo de vida. A forma de apresentação da doença óssea é variável de doente para doente e pode ir da osteoporose a lesões osteolíticas em vários ossos. Do mesmo modo é também variável a forma e a rapidez, com que evolui a doença óssea. A fragilidade dos ossos, nos casos mais avançados, pode levar a fracturas com movimentos bruscos ou traumatismos mínimos.
Para evitar a progressão da doença óssea devem fazer-se tratamentos periódicos com bifosfonatos. Há vários tipos de tratamentos mas os mais divulgados são os administrados por via endovenosa como o Pamidronato e o Zolandronato, que são feitos mensalmente. São muito bem tolerados e não provocam sintomas. Nalguns doentes e durante algum tempo podem também utilizar-se bifosfonatos por via oral (Clodronato).
Evolução e novos tratamentos
Nos últimos anos o prognóstico dos doentes com Mieloma Múltiplo melhorou muito porque surgiram novos medicamentos.
Falemos em primeiro lugar da Talidomida e dos seus derivados, que dentro de pouco tempo devem estar disponíveis. É um tipo de medicamento que impede o crescimento do tumor, sobretudo por ter efeito antiangiogénico, isto é, por impedir que cresçam os vasos que vão alimentar o tumor.
Tem contudo vários efeitos colaterais, sendo o mais grave a acção teratogénica, pelo que tem que ser vigiada a sua administração. A sua administração é feita por via oral e é possível controlar alguns dos seus efeitos indesejáveis. Pode ser tomado isolado ou associado a outros citostáticos ou a corticóides. Outro medicamento novo é o Bortezomib, que é um citostático. É administrado por via endovenosa e também é bem tolerado. Implica a ida ao Hospital de Dia várias vezes por ciclo, mas a sua administração é rápida. Pode também ser administrado sozinho ou associado a outros medicamentos.
O que pode fazer para melhorar a sua vida
1 – A alimentação
Durante a quimioterapia o seu apetite pode diminuir. Deve contudo esforçar-se por manter uma alimentação cuidada. Se tem dificuldade na deglutição procure tomar alimentos passados. Por exemplo em vez de um bife, porque não comer a carne raspada ou picada?
A sua alimentação deve ser variada por isso não se esqueça da fruta e dos legumes. Varie os legumes e descubra novas maneiras de os cozinhar. Coma sempre sentado à mesa. Mesmo que se sinta cansado esforce-se por se levantar e coma na sala. Procure comer os seus pratos preferidos, mas deve também aproveitar para experimentar novos pratos. Componha o prato de uma forma agradável, e ponha a mesa como se tivesse sempre visitas. Tem que ter em mente que «os olhos também comem».
Coma pausadamente e aprecie a comida. Durante o período da quimioterapia deve beber líquidos em quantidade (2 ou 3 litros por dia).Se gosta de água pode beber à vontade, mas lembre-se que existem outros líquidos deliciosos como o chá ou os sumos. Há imensos chás e pode até misturar várias qualidades para obter gostos diferentes. Vai ver que descobre um de que vai gostar mais.
2 – Aspectos emocionais
O diagnóstico da sua doença veio alterar a sua vida. Tem agora outros desafios para vencer. Tente adaptar-se da melhor maneira possível à nova situação.
Aproveite o seu tempo livre para fazer coisas de que gosta. Procure manter-se activo e evite estar sempre a pensar na doença. Uma atitude positiva vai ajudá-lo a ultrapassar os piores momentos. A sua família e os seus amigos têm agora uma boa oportunidade de mostrar como o apoiam. Seja receptivo a essas manifestações de afecto e amizade.
Lembre-se que há cada vez mais avanços no tratamento desta doença que lhe vão permitir viver mais tempo e com melhor qualidade de vida.
3 – Actividade física
A imobilidade agrava a doença óssea. Deve evitar estar acamado ou muito parado.
Deve fazer exercícios como andar a pé ou fazer natação. Deve evitar fazer exercícios violentos. Também deve evitar carregar pesos. Não se esqueça que os seus ossos são mais frágeis que os das outras pessoas e que a exposição a traumatismos pode com facilidade levar a fracturas.
No que respeita à sua vida sexual nem a doença nem o tratamento provocam alterações, pelo que poderá manter uma vida sexual idêntica à que tinha antes do diagnóstico. Com a evolução da doença é provável que experimente algumas dificuldades a que terá que se adaptar, do mesmo modo como terá que o fazer com outras actividades. Em caso de dúvidas fale com o seu médico.
4 – Vigilância
Nas fases de doença activa o seu médico vai-lhe pedir exames e prescrever terapêutica adequada. Mesmo em fases de doença estável irá ficar em vigilância periódica, embora mais espaçada. Ao doente cumpre-lhe estar atento para algumas alterações. Se se sentir mais cansado pode ter havido um agravamento da anemia. Nesse caso o seu médico vai prescrever-lhe umas injecções subcutâneas de Eritropoietina para o ajudar a ultrapassar essa fase.
Se a anemia for mais grave poderá mesmo ter que levar algumas transfusões de sangue. Pode também surgir febre. Evite expor-se a diferenças de temperatura e evite contactos com pessoas infectadas. Se surgirem sinais de infecção deve recorrer ao seu médico. Esteja preparado para alturas de agravamento da dor. Se for necessário deve tomar alguns analgésicos que o seu médico lhe receitou e que deve ter sempre em casa. Se mesmo assim a dor não ceder pode sempre pedir para ser visto numa Consulta da Dor, que existe em quase todos os hospitais, onde lhe podem dar medicamentos mais fortes.
Legislação
Tratando-se de uma doença do foro oncológico, estão previstas na lei algumas benesses, em que se inclui a isenção de pagamento de consultas e exames no Hospital.
Deve pedir ao seu médico um relatório clínico para entregar ao Delegado de Saúde da sua zona a fim de ficar também isento do pagamento de exames no exterior. Ser-lhe-á atribuída uma taxa de incapacidade, de que poderá beneficiar para efeitos de IRS e do pagamento de selo do carro (apenas em algumas cilindradas). Para obter informação mais pormenorizada leia o Decreto-Lei nº 54/92 – Artigo nº2.
APCL (Associação Portuguesa Contra a Leucemia)
